Forum NIE DAJMY SIę BRUKSIZMOWI Strona Główna NIE DAJMY SIę BRUKSIZMOWI
nowe forum o bruksizmie
 
 FAQFAQ   SzukajSzukaj   UżytkownicyUżytkownicy   GrupyGrupy    GalerieGalerie   RejestracjaRejestracja 
 ProfilProfil   Zaloguj się, by sprawdzić wiadomościZaloguj się, by sprawdzić wiadomości   ZalogujZaloguj 

ciekawy artykuł

 
Napisz nowy temat   Odpowiedz do tematu    Forum NIE DAJMY SIę BRUKSIZMOWI Strona Główna -> CIEKAWE LINKI NA TEMAT BRUKSIZMU
Zobacz poprzedni temat :: Zobacz następny temat  
Autor Wiadomość
sebastian
Administrator



Dołączył: 25 Wrz 2006
Posty: 9
Przeczytał: 0 tematów

Ostrzeżeń: 0/20
Skąd: Śląsk

PostWysłany: Wto 8:34, 10 Paź 2006    Temat postu: ciekawy artykuł

Prof. zw. dr hab. med. Maria Kleinrok
Katedra i Zakład Protetyki Stomatologicznej z Pracownią Implantologii i Pracownią Zaburzeń Czynnościowych Narządu Żucia AM w Lublinie
Kierownik: dr hab. med. Janusz Kleinrok

Liczba chorych z dysfunkcją układu ruchowego narządu żucia, określana w skrócie jako dysfunkcja narządu żucia lub żuchwy (mandibular dysfunction), w ostatnich kilkudziesięciu latach wciąż wzrasta. Wzrost ten dotyczy zwłaszcza krajów wysoko rozwiniętych, co tłumaczy się przede wszystkim wpływem stresu cywilizacyjnego. Tendencję taką obserwuje się również w naszym kraju. Od 1990 roku dwukrotnie, statystycznie istotnie, wzrosła liczba chorych zarówno dorosłych, jak i młodocianych, zgłaszających się do leczenia w Pracowni Zaburzeń Czynnościowych Narządu Żucia AM w Lublinie z bólową postacią dysfunkcji narządu żucia, z reguły związaną z przemieszczeniem krążka stawowego stawu skroniowo-żuchwowego (ssż) (rycina 1) (1,2).


Rycina 1. Schemat prawidłowego położenia krążka stawowego ssż i głowy żuchwy w płaszczyźnie strzałkowej w maksymalnym zaguzkowaniu zębów i w rozwarciu (u góry) oraz doprzednie przemieszczenie krążka z dotylnym przemieszczeniem głowy żuchwy z repozycją (w środku) i z brakiem repozycji krążka w rozwarciu (u dołu). Takie same zjawiska towarzyszą również doprzedniemu i bocznym ruchom żuchwy


Nagły wzrost liczby chorych w 1990 roku można wytłumaczyć wpływem stresu związanego z transformacją ustrojową w naszym kraju, która niewątpliwie jest źródłem różnorodnych stresów zarówno w życiu zawodowym, jak i osobistym. Wiadomo, że sytuacje stresowe, zwłaszcza długotrwałe, sprzyjają występowaniu bólowych objawów dysfunkcji narządu żucia (3,4,5). Tłumaczy się to zmniejszeniem się adaptacji do zaburzeń w układzie ruchowym narządu żucia i wystąpieniem opisanych dalej parafunkcji, czyli szkodliwych nawyków ruchowych narządu żucia i (lub) zwiększeniem intensywności ich wykonywania (3-9). Tym np. tłumaczy się fakt, że przemieszczenie krążka stawowego ssż może dzięki procesom adaptacyjnym nie wywoływać objawów bólowych, dopóki chory nie znajdzie się w ciężkiej, przewlekłej sytuacji stresowej. Przemieszczeniom krążka w ssż zawsze jednak towarzyszą inne, opisane dalej, bezbólowe objawy dysfunkcji narządu żucia.

Własne badania ssż metodą rezonansu magnetycznego pozwoliły na ujawnienie w ostatnich kilku latach jeszcze innego zjawiska. U znaczącej grupy 27 chorych stwierdzono niezwykle powiększone krążki stawowe (stopień powiększenia +++) ssż zarówno w płaszczyźnie strzałkowej, jak i czołowej i to zarówno u dorosłych, jak i u młodocianych chorych (rycina 2) (2,3,5). W piśmiennictwie nie znaleźliśmy doniesień na temat tego typu zaburzeń w płaszczyźnie czołowej. W ostatnim czasie zwiększyła się również znacząco liczba chorych ze złożonymi przemieszczeniami krążków stawowych ssż powikłanych odległymi objawami wskazującymi m.in. na fibromialgię lub zespół mięśniowo-powięziowy (rycina 3 i 4) (6,7,Cool.


Rycina 2. Przykłady przemieszczeń znacznie powiększonych krążków stawowych ssż w obrazie MR i głów żuchwy na tomogramach w maksymalnym zaguzkowaniu zębów:
a - doprzednie przemieszczenia krążków połączone z doczaszkowym i dotylnym przemieszczeniem głów żuchwy,
b - przyśrodkowe przemieszczenia krążków i boczne przemieszczenia głów żuchwy,
c - boczne przemieszczenia krążków i doczaszkowe przemieszczenia głów żuchwy.
Na tomogramach widoczny jest wpływ poszczególnych przemieszczeń krążka ssż na kształt i zarys szpary stawowej


W latach 1993-2000 zarówno znaczne powiększenie krążków ssż, zwłaszcza w płaszczyźnie czołowej, jak i występowanie odległych objawów w układzie ruchowym zdarzało się u chorych z dysfunkcją narządu żucia w pojedynczych przypadkach. Niepokojący jest również fakt, że w grupie chorych w wieku od 14 do 18 lat stwierdza się w badaniach ssż metodą MR równie zaawansowane zmiany jak u dorosłych (2). Zjawiska te, zanotowane po 10 latach oddziaływania stresu transformacyjnego, są niewątpliwie skutkiem długotrwałego przeciążenia ssż związanego z nawykowym intensywnym wykonywaniem parafunkcji narządu żucia.

Parafunkcje narządu żucia

Mięśnie narządu żucia odgrywają znaczącą rolę w życiu emocjonalnym człowieka. W sytuacjach stresowych występuje wzmożona aktywność nie tylko mięśni mimicznych, ale również mięśni narządu żucia. Znajduje to odzwierciedlenie w wielu potocznych powiedzeniach, jak np. "zaciskać zęby" czy "zgrzytać zębami ze złości" lub "rozgryźć jakiś problem" itp.

Stres wyzwala w narządzie żucia szkodliwe reakcje ruchowe żuchwy zwane parafunkcjami. Wyróżniamy parafunkcje zwarciowe i niezwarciowe. Pierwsze z nich odbywają się z kontaktem zębów. Należą do nich zaciskanie zębów i zgrzytanie zębami. Drugie to nawyki ruchowe, odbywające się bez kontaktu zębów, takie jak obgryzanie paznokci, skórek wokół paznokci, żucie gumy, nagryzanie różnych przedmiotów (np. ołówków, długopisów, oprawek do okularów, igieł itp.), a także warg, błony śluzowej policzków, języka i in. (3-5,9-11).

Nawykowe wykonywanie zarówno parafunkcji zwarciowych, jak i niezwarciowych prowadzi z czasem do zaburzenia czynności żuchwy i w konsekwencji do zaburzeń wewnątrzstawowych w ssż i podanych dalej bezbólowych i bólowych objawów. W powstawaniu parafunkcji niezwarciowych dominującą rolę odgrywa czynnik psychogenny. Występowaniu parafunkcji zwarciowych sprzyjają, poza stresem, również czynniki miejscowe, w tym zaburzenia zwarcia, czyli wzajemnego funkcjonowania zębów przeciwstawnych, rozległa próchnica zębów, braki zębowe, jak również zbyt długo używane bez kontroli protezy zębowe, a także różne czynniki jatrogenne związane z leczeniem stomatologicznym (3-5,12). Zaburzenia w układzie ruchowym narządu żucia, spowodowane długotrwałymi nawykowymi parafunkcjami, mają charakter zmian przeciążeniowych. Objawy związane z tymi zaburzeniami można z tego powodu zaliczyć do zespołu bólowego powstałego w wyniku powtarzanych ruchów, określanego mianem zespołu powtarzanych naprężeń (13).

Uświadomione parafunkcje żuchwy stwierdzono w różnych populacjach w 60-80%. Obgryzanie paznokci zanotowano u około 50% uczniów szkół podstawowych (w niektórych klasach u 70%) i u około 30% dorosłych (10). Żucie gumy wystepowało u 92% młodzieży, przy czym około 28% żuło kilka sztuk dziennie, 53% żuło jedną gumę przez 30-60 minut, a 24% powyżej 120 minut (4,9,11,17).

Objawy dysfunkcji narządu żucia - rozpowszechnienie i umiejscowienie

Objawy dysfunkcji narządu żucia występują wg różnych autorów, w różnych populacjach i zależnie od zastosowanych kryteriów w 40-70% u ludzi młodych i w 60-90% u dorosłych (4,5,9-11,14-17). Uwzględnienie w badaniach populacyjnych u młodzieży w wieku od 14-19 lat zaburzeń ruchomości żuchwy niepowikłanych trzaskami w ssż, wykazało obecność dysfunkcji aż w 92%. Trzaski w ssż notuje się w badaniach populacyjnych przeprowadzonych w różnych grupach wiekowych w 39-75% (9,14-17). Jest rzeczą udowodnioną, że występowanie trzasków w czasie ruchów żuchwy jest objawem przemieszczenia krążka stawowego ssż w maksymalnym zaguzkowaniu zębów i (lub) zaburzenia korelacji czynnościowej głowy żuchwy i krążka ssż (3-5,8,18-21). Badania przeprowadzone u 3915 osób w wieku od 15-66 lat wykazały, że bóle głowy notowane w populacji ogółem w około 60%, mogą mieć, w zależności od wieku, w 18-20% związek z uświadomionymi parafunkcjami narządu żucia i w 10-25% z trzaskami w ssż (17). Inne bólowe objawy dysfunkcji notuje się w populacji w 3-15%, brak jednak szczegółowych badań na ten temat. Wśród chorych zgłaszających się do specjalistycznego leczenia stomatologicznego bóle głowy notuje się w około 60% (4,17,22). Bóle kręgosłupa występują u chorych z dysfunkcją narządu żucia częściej, aniżeli u chorych bez tych zaburzeń (33-3Cool. Dotyczy to zwłaszcza bólu kręgosłupa szyjnego, który występuje u chorych z objawami dysfunkcji narządu żucia statystycznie istotnie częściej (p<0,001) (47%), aniżeli u chorych bez tych objawów (28%) (35). Ze względu na częste umiejscowienie objawów poza narządem żucia, chorzy z zaburzeniami w układzie ruchowym narządu żucia często w ogóle nie trafiają do stomatologów. Są oni dlatego niejednokrotnie przez wiele lat bezskutecznie leczeni przez różnych specjalistów (23).

Dane te wskazują na potrzebę rozpowszechnienia wiedzy na temat objawów towarzyszących zaburzeniom czynnościowym układu ruchowego narządu żucia oraz zasad ich rozpoznawania zarówno wśród stomatologów, jak i lekarzy medycyny. Wraz z rozwojem metod diagnostycznych i leczniczych wzrosła bowiem wiedza na temat objawów klinicznych towarzyszących zaburzeniom czynnościowym układu ruchowego narządu żucia i ich skutkom w postaci zaburzeń wewnątrzstawowych. Do wzbogacenia naszej wiedzy na temat tych objawów przyczyniły się przede wszystkim wyniki badań klinicznych skorelowane z badaniami przemieszczeń krążka stawowego stawów skroniowo-żuchwowych (ssż) metodą rezonansu magnetycznego (MR) i głów żuchwy z zastosowaniem tomografii komputerowej (TK) (2,6,7,8,17,20,21,24). Wykazały one, że przemieszczeniu krążka ssż w maksymalnym zaguzkowaniu zębów zarówno w płaszczyźnie strzałkowej, jak i czołowej z reguły towarzyszy odpowiednio dotylne, boczne, przyśrodkowe, doczaszkowe i (lub) doogonowe przemieszczenie głów żuchwy (rycina 1, 2). Prowadzi to do zaburzenia układu przestrzennego żuchwy w stosunku do szczęki i do nieprawidłowego, nierównomiernego obciążenia ssż w maksymalnym zaguzkowaniu zębów. Pociąga to za sobą odruchowe zaciskanie zębów w obronnym ekscentrycznym położeniu żuchwy mającym na celu odciążenie ssż (3,4). Nowością jest również poznanie dzięki tym badaniom, opisanych w dalszej części artykułu, odległych objawów związanych głównie ze złożonymi doprzednio-przyśrodkowymi i doprzednio-bocznymi oraz z prostymi przemieszczeniami krążków stawowych ssż w płaszczyźnie czołowej (rycina 3, 4) (2,6-Cool. W dostępnym piśmiennictwie opisane są wyłącznie objawy związane z przemieszczeniem krążka i głów żuchwy w płaszczyźnie strzałkowej (3-6,18-19,24).


Rycina 3. Lokalizacja tkliwych punktów i ciągłego bólu o nasileniu w skali VAS 7 oraz promieniowanie bólu i innych bezbólowych objawów u chorej, leczonej bezskutecznie przez 10 lat przez różnych specjalistów, z obustronnym złożonym doprzednio-bocznym przemieszczeniem krążków stawowych w obrazie MR ssż. Chora posługuje się protezami całkowitymi ze znacznie zmniejszoną wysokością zwarcia. Objawy ustąpiły po dwóch miesiącach po zastosowaniu tymczasowej repozycyjnej szyny zgryzowej i wykonaniu nowych protez w prawidłowej wysokości zwarcia

Rycina 4. Umiejscowienie i rozprzestrzenianie się ciągłych bólowych i bezbólowych objawów oraz 16 tkliwych punktów, rozmieszczonych zgodnie z kryteriami stosowanymi w diagnostyce fibromialgii, u chorej z obustronnym przyśrodkowym przemieszczeniem krążków ssż. Nasilenie bólu zmniejszyło się w skali VAS z 10 do 5, a zasięg objawów uległ ograniczeniu w ciągu 3 tygodni po prawidłowym wyrównaniu zwarcia w akrylanowej repozycyjnej szynie zgryzowej, z którą chora zgłosiła się do leczenia. Chora posługiwała się tą szyną bez efektu przez 6 miesięcy. Ponadto zastosowano leczenie farmakologiczne i fizjoterapię. Po 6 tygodniach wyrównano zwarcie w maksymalnym zaguzkowaniu zębów i zaniechano dalszego używania szyny. Łącznie po 3 miesiącach objawy ustąpiły całkowicie


Aktualny stan badań wskazuje, że kliniczne objawy zaburzeń w układzie ruchowym narządu żucia zarówno obiektywne, jak i subiektywne, w tym bezbólowe i bólowe (nierzadko określane w skali VAS na 10), mogą być umiejscowione nie tylko w narządzie żucia, w obrębie twarzy, głowy, w narządzie wzroku i (lub) słuchu, w okolicy szyi, karku i pasa barkowego, mięśni klatki piersiowej i kręgosłupa, ale również w obrębie kończyn górnych i dolnych (rycina 3, 4, 5). Mogą one występować jedno- lub obustronnie. Poza tym przemieszczeniom krążka ssż mogą towarzyszyć objawy ze strony układu krążenia, oddechowego i pokarmowego oraz różnego rodzaju objawy wegetatywne (3-8,25-41).

Celowe zatem jest sporządzenie uaktualnionej listy objawów na użytek codziennej praktyki lekarzy stomatologów i lekarzy medycyny. Podane niżej objawy pochodzą z piśmiennictwa lub z własnych badań i własnego doświadczenia klinicznego. Wśród tych ostatnich wymieniono wyłącznie te, które ustępowały po zastosowaniu przyczynowego leczenia mającego na celu odtworzenie prawidłowych stosunków wewnątrzstawowych w ssż i przywrócenie prawidłowej czynności układu ruchowego narządu żucia. Wśród objawów dysfunkcji narządu żucia należy wyróżnić objawy wewnątrz- i zewnątrzustne bliskie i odległe. Objawy wewnątrzustne mogą występować w uzębieniu, przyzębiu, w mięśniach, w obrębie języka, błony śluzowej jamy ustnej oraz mogą być związane z czynnościami fizjologicznymi jamy ustnej.

Wśród zewnątrzustnych objawów dysfunkcji należy uwzględnić bliskie objawy umiejscowione w narządzie żucia, tj. w mięśniach i ssż, w obrębie twarzy, głowy, w narządzie wzroku i słuchu oraz odległe objawy umiejscowione w podanych wyżej okolicach ciała (rycina 3, 4, 5).

Objawy wewnątrzustne umiejscowione w uzębieniu i w przyzębiu

* patologiczne starcie zębów
* dysplazja, pęknięcia szkliwa, ubytki klinowe
* rozchwianie pojedynczych zębów lub grup zębowych
* przemieszczenia zębów
* odsłonięcie szyjek zębowych
* przerost kości zębodołu
* złamania zębów z żywą miazgą
* dolegliwości o charakterze zapaleń miazgi (pseudopulpitis)
* odontalgia
* "drętwienie" i "mrowienie" zębów i (lub) wyrostków zębodołowych
* promieniowanie bólu związane z przeciążeniem zębów w zwarciu, możliwe do zdiagnozowania przez zastosowanie tzw. prowokacyjnych testów zwarciowych, tj. testu zaciskania i zgrzytania zębami (3,4)

Inne wewnątrzustne objawy dysfunkcji narządu żucia

* bolesność palpacyjna mięśni narządu żucia i ich przyczepów
* ślady nagryzania błony śluzowej policzków i (lub) warg
* impresje zębów na języku
* pieczenie i ból języka, gardła i (lub) krtani
* wrażenie obecności przeszkody i (lub) ból w czasie połykania
* neuralgia nerwu językowo-gardłowego
* okresowe występowanie "wygórowania" na podniebieniu i zmian w błonie śluzowej podniebienia
* mówienie "przez zaciśnięte zęby"
* metaliczny smak w ustach
* zaburzenia w wydzielaniu śliny

Objawy umiejscowione w obrębie twarzy i głowy

* bolesność dotykowa mięśni żwaczowych i (lub) ssż
* ból twarzy z (lub) bez bolesności dotykowej różnych okolic twarzy
* ból głowy umiejscowiony w okolicy czołowej, skroniowej, ciemieniowej i (lub) podpotylicznej bez lub z bolesnością dotykową odpowiednich mięśni głowy (rycina 5)
* podrażnienie lub mechaniczne zapalenie warg ze śladami ich nagryzania
* wygórowanie od strony policzkowej w okolicy ssż
* uczucie ucisku i (lub) rozpierania w ssż w kierunku przeciwnym do przemieszczonego (przyśrodkowo lub bocznie) krążka
* wrażenie ściskania (w przypadku obustronnych bocznych przemieszczeń krążka ssż) lub rozciągania twarzy w okolicy policzków (w przypadku obustronnych przyśrodkowych przemieszczeń krążka ssż)
* drętwienie bródki, policzka i innych okolic twarzy
* uczucie przemieszczania się ("ucieczki") żuchwy do tyłu lub na bok
* objawy typowe dla neuralgii nerwu trójdzielnego (29-31)


Rycina 5. Umiejscowienie (czarne powierzchnie) i promieniowanie (strzałki) bólu głowy związanego z dysfunkcją układu ruchowego narządu żucia wg Kleinrok (10)


Objawy w narządzie słuchu

* swędzenie
* zaleganie woskowiny
* uczucie zatykania uszu
* szum i (lub) inne objawy akustyczne
* zaburzenie słuchu
* "ból ucha" (otalgia)
* bolesność dotykowa małżowiny usznej
* zawroty głowy

Objawy w narządzie wzroku

* uczucie wysadzania gałki ocznej
* promieniowanie bólu do oka i (lub) oczodołu
* ból oka i (lub) oczodołu
* zmniejszenie ostrości widzenia
* sensacje wzrokowe
* zapadniecie lub wytrzeszcz gałki ocznej
* opadnięcie powieki
* drżenie mieśni poniżej oka
* ból podczas ruchu gałki ocznej
* objawy spojówkowe, podrażnienie powiek
* łzawienie bez widocznej przyczyny
* nierówność źrenic
* zapalenie tęczówki
* osłabiony odruch rogówkowy

Objawy w mięśniach i ssż

* poranna sztywność mięśni twarzy
* przerost mięśni żwaczy (tzw. kwadratowa twarz) i mięśni skroniowych
* zaburzenie ruchomości głów żuchwy w postaci tzw. przeskakiwania głów żuchwy
* trzaski i trzeszczenia w ssż i (lub) ból, towarzyszące ruchom żuchwy
* zaburzenie wolnych ruchów żuchwy
* mimowolne ruchy warg (sporadyczne lub ciągłe)
* nawykowe zwichnięcia żuchwy
* bolesność uciskowa mięśni i (lub) ssż
* zwiększone napięcie i bolesność uciskowa mięśni i (lub) ich przyczepów występujące nie tylko mięśniach narządu żucia, ale również w innych mięśniach głowy oraz w podanych dalej, bliskich i odległych mięśniach
* promieniowanie bólu ze ssż i z mięśni narządu żucia oraz mięśni okolicznych do zębów górnych lub dolnych, do języka, gardła, ślinianki przyusznej, podniebienia, zatoki szczękowej oraz oczu, oczodołu i uszu, do okolicy poza uchem i nad- oraz podgnykowej, szyi, karku, ramion, wzdłuż kręgosłupa, kończyny górnej do palców, jak również do kończyny dolnej (rycina 2, 3, 4)

Inne bliskie i odległe objawy

* parestezje lub drętwienie skóry twarzy, uszu, ramion, kończyn górnych i (lub) dolnych
* bolesne na dotyk punkty, umiejscowione jedno- lub obustronnie w różnych okolicach ciała, w tym także ich umiejscowienie typowe dla fibromialgii (rycina 3, 4) (40-42)
* sztywność karku i (lub) nieprawidłowe wygięcie (zmniejszenie lub zniesienie przodowygięcia) kręgosłupa szyjnego
* bóle kręgosłupa (32-3Cool
* zwiększone napięcie i bolesność uciskowa mięśni szyi, karku, pasa barkowego, klatki piersiowej i innych odległych mięśni
* dolegliwości w stawach kończyn górnych i dolnych
* osłabienie siły mięśniowej
* uczucie zwiotczenia kończyn górnych i dolnych
* "osłabienie" stawów ręki, kolanowych i skokowych
* ból i (lub) uczucie napięcia ("naprężenia") mięśni rozprzestrzeniające się jedno- lub obustronnie wzdłuż kończyn górnych lub górnych i dolnych i (lub) kręgosłupa (rycina 3, 4)
* nasilenie bólu i innych dolegliwości po wysiłku, przy poruszaniu się, pod wpływem zimna i zmian pogody
* trudności z oddychaniem w postaci niemożności "złapania tchu"
* napadowe bicie serca
* zaburzenia żołądkowo-jelitowe ("skurcze i bóle brzucha")
* nocne pocenie się

W ciężkich postaciach klinicznych zespołu dysfunkcji narządu żucia, zwłaszcza przy dużym nasileniu objawów bólowych sięgającym w skali VAS od 7 do 10 i z odległymi objawami, chorzy z reguły skarżą się (podobnie jak w fibromialgii) na złe samopoczucie psychiczne, ogólny dyskomfort, chroniczne zmęczenie i zaburzenia snu i (lub) na trudności w chodzeniu.

Dotychczas poddano szczegółowej analizie 20 własnych przypadków z odległymi objawami, w tym 11 z zespołem objawów wskazujących na fibromialgię oraz 9 chorych, u których odległe objawy występowały jedno- lub obustronnie, a ich zasięg był mniejszy i ograniczony do kręgosłupa i kończyn górnych lub dolnych (rycina 3, 4) (6,40,42,46-52).

Diagnostyka kliniczna

Podstawą klinicznego rozpoznawania zaburzeń czynności układu ruchowego narządu żucia jest analiza ruchów żuchwy. Korelacja wyników badań klinicznych i rejestracja ruchów żuchwy z zastosowaniem różnych urządzeń elektronicznych czy optoelektronicznych z wynikami badań ssż metodą MR, wskazuje że przemieszczenie krążka stawowego ssż jest nieodłącznie związane z zaburzeniem określonych ruchów żuchwy i z patologicznymi objawami akustycznymi w ssż (3-8,16,18-21,23,25-2Cool.

Badanie modelu ruchomości żuchwy powinno uwzględniać wszystkie wolne ruchy żuchwy, tj.:

* opuszczanie i przywodzenie żuchwy
* wysuwanie i cofanie
* ruchy boczne

W analizie poszczególnych ruchów żuchwy należy uwzględnić:

* zakres tych ruchów
* zbaczanie żuchwy w czasie ruchu opuszczania (rycina 6) i wysuwania
* występowanie trzasków i (lub) bólu w czasie ich wykonywania

Normą dla ruchów żuchwy jest odległość 42-45 mm pomiędzy brzegami siecznymi centralnych siekaczy w rozwarciu i 5-7 mm w czasie ruchu wysuwania oraz brak zbaczania w czasie tych ruchów. Norma dla ruchów bocznych waha się w granicach 8-10 mm.


Rycina 6. Schematy zbaczania żuchwy w czasie ruchu opuszczania żuchwy u chorych ze złożonymi doprzednio-przyśrodkowymi i doprzednio-bocznymi oraz prostymi przemieszczeniami krążka ssż w płaszczyźnie czołowej w maksymalnym zaguzkowaniu zębów


Prawidłowy lub zwiększony zakres określonego ruchu żuchwy oraz towarzyszące mu trzaski w ssż świadczą o repozycji przemieszczonego krążka w czasie tego ruchu, co określa się jako przemieszczenie krążka bez zablokowania. Natomiast ograniczenie zakresu określonego ruchu żuchwy i brak trzasków w czasie jego wykonywania wskazują na przemieszczenie krążka bez jego repozycji, tj. z zablokowaniem (rycina 1). Trzaski w ssż są wynikiem zaburzenia korelacji, czyli "mijania się" głowy żuchwy i krążka stawowego w czasie określonego ruchu (18,19).

Dla doprzedniego przemieszczenia krążka ssż w maksymalnym zaguzkowaniu zębów charakterystyczny jest:

* prawidłowy zakres ruchu opuszczania i (lub) wysuwania żuchwy oraz występowanie trzasków w ssż w czasie wykonywania tych ruchów w przypadku repozycji krążka, natomiast
* ograniczenie zakresu ruchu opuszczania (30 ±5 mm) i (lub) wysuwania żuchwy oraz brak trzasków w czasie tych ruchów świadczą o doprzednim przemieszczeniu krążka bez repozycji (rycina 1)

Zaburzenia ruchów żuchwy typowe dla złożonych doprzednio-przyśrodkowych i doprzednio-bocznych oraz prostych przemieszczeń krążka ssż w płaszczyźnie czołowej to:

* łukowate, esowate i inne odchylenia boczne w czasie ruchu opuszczania żuchwy (rycina 6)
* jedno- lub obustronne trzaski towarzyszące ruchom bocznym i (lub)
* jedno- lub obustronne ograniczenie zakresu ruchów bocznych (7,8,20)

W rozpoznawaniu przemieszczeń krążka stawowego w płaszczyźnie czołowej pomocna jest ponadto analiza subiektywnych objawów. W przypadku bocznych przemieszczeń krążków ssż objawy umiejscowione są z reguły od strony policzkowej, a przyśrodkowym przemieszczeniom krążka towarzyszą objawy umiejscowione w jamie ustnej. Nie jest to jednak regułą, gdyż krążek może zmieniać swoje położenie w płaszczyźnie czołowej, co klinicznie objawia się występowaniem trudnego do leczenia tzw. zespołu wędrującego krążka (20).

Przedstawiona wyżej prosta analiza kliniczna ruchów żuchwy pozwala na rozpoznawanie przemieszczeń krążka w maksymalnym zaguzkowaniu zębów i jego repozycji lub zablokowania w czasie ruchów żuchwy zarówno w płaszczyźnie strzałkowej, jak i czołowej na zaplanowanie leczenia i określenie rokowania. Doświadczenie kliniczne uczy, że proste doprzednie przemieszczenia krążka w płaszczyźnie strzałkowej mają na ogół łagodniejszy przebieg i są łatwiejsze do leczenia aniżeli złożone doprzednio-przyśrodkowe i doprzednio-boczne oraz proste przemieszczenia w płaszczyźnie czołowej. Również przemieszczenia krążka z repozycją łatwiej poddają się leczeniu aniżeli przemieszczenia z jego zablokowaniem w czasie ruchów żuchwy. Możliwość klinicznego rozpoznawania poszczególnych rodzajów przemieszczeń krążka w maksymalnym zaguzkowaniu zębów daje również możliwość ograniczenia badań rentgenodiagnostycznych ssż i metodą MR.

Badanie rtg i MR stawów skroniowo-żuchwowych

Chorzy z dysfunkcją narządu żucia powinni być kierowani zarówno do badania rentgenodiagnostycznego ssż, jak i metodą MR z uwzględnieniem szczególnych wskazań do ich wykonania. Badania te wymagają również odpowiedniego przygotowania chorego do ich prawidłowego przeprowadzenia.

Badania rentgenodiagnostyczne ssż, w tym badania metodą tomografii komputerowej, wskazane są:

* w przypadku istnienia trudności w ustalaniu leczniczego położenia żuchwy
* u chorych z ciężką postacią kliniczną dysfunkcji narządu żucia, zwłaszcza powikłaną odległymi objawami i z dużym nasileniem bólu w chwili rozpoczęcia leczenia
* w razie trudności z uzyskaniem pozytywnego wyniku leczenia oraz
* po zakończeniu leczenia repozycyjną szyną zgryzową przed ostateczną odbudową powierzchni zwarciowych zębów

Ze względu na konieczność wykonywania kilkakrotnych badań rtg w trakcie leczenia, celowe jest ograniczenie tych badań do wymaganych położeń żuchwy. Rutynowe wykonywanie badań rentgenodiagnostycznych ssż w rozwarciu jest nieuzasadnione, gdyż położenie głów żuchwy w rozwarciu można wystarczająco precyzyjnie ocenić na podstawie analizy ruchów żuchwy. W przypadku zastosowania tomografii komputerowej celowe jest wykonanie tomogramów we wszystkich trzech płaszczyznach. Należy jednak zaznaczyć, że w prostych przypadkach, w codziennej praktyce, wystarcza wykonanie prostego badania rtg w płaszczyźnie strzałkowej w maksymalnym zaguzkowaniu zębów, tak jednak, aby precyzyjnie uwidocznić powierzchnie stawowe i szparę stawową. Jest to konieczne dla prawidłowej oceny położenia głowy żuchwy i kształtu szpary stawowej (rycina 2).

Wskazania do wykonania badań ssż metodą MR są podobne, można je jednak ograniczyć do trudnych diagnostycznie i nie poddających się leczeniu przypadków ze względu na możliwość rozpoznania przemieszczeń krążka stawowego ssż na podstawie badania klinicznego i pośrednio na podstawie przemieszczenia i spłaszczenia głów żuchwy i kształtu szpary stawowej na rentgenogramach ssż (rycina 2). Celowe jest wykonywanie badań ssż metodą MR zarówno w podanych wyżej położeniach żuchwy, jak również w rozwarciu i to zarówno w płaszczyźnie strzałkowej, jak i czołowej. Badanie w rozwarciu dostarcza bowiem istotnej informacji na temat repozycji krążka lub jej braku w czasie ruchu opuszczania żuchwy.

Jednym z podstawowych celów badań rentgenodiagnostycznych ssż i metodą MR u chorych z zaburzeniem czynności żuchwy jest precyzyjne określenie położenia głów żuchwy i krążków ssż. Z tego powodu konieczne jest przygotowanie przed wykonaniem tych badań odpowiednich wskaźników ustalających żuchwę w czasie ekspozycji w maksymalnym zaguzkowaniu zębów i (lub) w leczniczym położeniu żuchwy. Zaniechanie wykonania takich wskaźników znacznie ogranicza wartość diagnostyczną tych badań i z reguły wymaga ich powtórzenia. Chorzy nie są bowiem w stanie ułożyć i utrzymać żuchwy w pożądanym położeniu w czasie ekspozycji. Niezależnie od oceny położenia głów żuchwy i krążków stawowych w określonych położeniach żuchwy na rentgenogramach ssż i w obrazie MR, konieczna jest rutynowa ich ocena z uwzględnieniem nie tylko ssż, ale również struktur otaczających m.in. w celu wykluczenia zmian nowotworowych.

Podane wyżej wskazania i zasady wykonywania badań rentgenodiagnostycznych ssż i metodą rezonansu magnetycznego wskazują, że chorzy z objawami dysfunkcji narządu żucia powinni być kierowani do ich wykonywania przez stomatologów.

Zasady leczenia

Podstawową zasadą leczenia dysfunkcji układu ruchowego narządu żucia jest zwalczanie parafunkcji narządu żucia. Równie ważna jest walka ze stresem i opanowanie umiejętności radzenia sobie w sytuacjach stresowych. Stres, zwłaszcza przewlekły, jest bowiem podstawową przyczyną nawykowych parafunkcji żuchwy. Powoduje również wzmożone napięcie mięśni.

Równocześnie konieczne jest miejscowe leczenie skutków długotrwałego wykonywania parafunkcji narządu żucia w postaci przemieszczeń krążków stawowych i głów żuchwy oraz nieprawidłowej czynności mięśni.

Skutecznym sposobem zwalczania parafunkcji żuchwy jest własna metoda polegająca na zastąpieniu ich innymi nieszkodliwymi, tj. nie prowadzącymi do autodestrukcji, nawykami ruchowymi (3,4,91). Jej stosowanie wymaga spełnienia następujących warunków:

* uświadomienie choremu faktu występowania u niego parafunkcji
* pouczenie o przyczynie występowania parafunkcji (stres)
* wyrobienie u chorego motywacji do zwalczania parafunkcji żuchwy przez wyjaśnienie ich destrukcyjnego wpływu na układ ruchowy narządu żucia, w tym m.in. na przemieszczenie krążka stawowego ssż
* samokontrola parafunkcji, najlepiej z pomocą najbliższego otoczenia
* zastąpienie parafunkcji żuchwy innymi, nieszkodliwymi nawykami ruchowymi np. manipulowaniem dowolnym przedmiotem znajdującym się w zasięgu ręki
* wyeliminowanie przyczyny przewlekłego stresu w przypadkach, w których jest to możliwe i wyrobienie umiejętności radzenia sobie ze stresem

Skuteczność tej metody została sprawdzona u 99 uczniów szkół podstawowych, którzy nawykowo obgryzali paznokcie. Okazała się ona skuteczna w zwalczaniu tego nawyku bez pomocy psychologa w 78,8% (9,10). U chorych z bólowym zespołem dysfunkcji narządu żucia wyeliminowanie obgryzania paznokci jest praktycznie zawsze skuteczne dzięki silnej motywacji, jaką jest chęć uwolnienia się od dolegliwości bólowych.

Ze względu na to, że wyeliminowanie przyczyny stresu jest zazwyczaj trudne lub wręcz niemożliwe, konieczne jest zaznajomienie chorego z podstawową zasadą radzenia sobie ze stresem, polegającą na praktykowaniu pozytywnego myślenia. Konieczne jest również wyrobienie u chorego umiejętności rozluźniania mięśni, w tym również mięśni narządu żucia. W zasadzie wymaga to pomocy psychoterapeuty, jednak w wielu przypadkach wystarcza chorym pomoc odpowiednio przygotowanego lekarza. W stanach depresyjnych związanych z przewlekłym bólem, wskazane jest połączenie leczenia psychoterapeutycznego z leczeniem psychiatrycznym. Psychiatra powinien jednak być zorientowany w symptomatologii dysfunkcji narządu żucia. Sposób referowania dolegliwości przez chorych może bowiem brzmieć zupełnie niewiarygodnie i sugerować chorobę psychiczną (3,4). Z tego powodu chorzy ci są niejednokrotnie przez wiele lat bezskutecznie leczeni przez psychiatrów (43).

Miejscowe leczenie przyczynowe polega na odtworzeniu prawidłowych stosunków wewnątrzstawowych w ssż i prawidłowego zwarcia, tj. wzajemnego funkcjonowania zębów przeciwstawnych (dotyczy to zarówno zębów własnych chorego, jak również używanych protez zębowych) oraz na odtworzeniu prawidłowej czynności mięśni narządu żucia (3-5,45).


Rycina 7. Wskaźnik wewnątrzustny ustalający maksymalne zaguzkowanie zębów w czasie wykonywania badań ssż metodą tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego


We wstępnym leczeniu chorych zarówno z bezbólowym, jak i z bólowym zespołem objawów dysfunkcji narządu żucia wskazane jest stosowanie różnego rodzaju gotowych szyn zgryzowych i aparatów odciążających. U chorych ze znacznym nasileniem bólu celowe jest równoczesne zastosowanie zabiegów fizjoterapeutycznych na okolicę ssż i leczenia farmakologicznego (3-5,45).

Gotowe szyny zgryzowe mogą obejmować całe łuki zębowe (np. szyna z elastycznego tworzywa czy wypełniona żelem tzw. poduszka zgryzowa) lub tylko określony odcinek łuku zębowego np. tylko zęby boczne lub zęby przednie w całości względnie same siekacze. Godną polecenia jest ponadto płytka podjęzykowa, gdyż sprzyja ona wyeliminowaniu nawyku zaciskania zębów, a tym samym odciąża ssż (45). Niekontrolowane używanie tych aparatów grozi jednak różnymi powikłaniami ze względu na zmiany w zwarciu, jakie mogą pojawić się po ich używaniu. Dotyczy to zwłaszcza aparatów obejmujących tylko część łuku zębowego. Z tego powodu gotowe szyny zgryzowe i aparaty odciążające powinny być stosowane przez odpowiednio przeszkolonych lekarzy stomatologów, a używający je chorzy powinni być po wstępnym zaopatrzeniu kierowani do stomatologa wyspecjalizowanego w leczeniu dysfunkcji narządu żucia.

Celem specjalistycznego leczenia jest przywrócenie prawidłowego położenia krążków stawowych i głów żuchwy w maksymalnym zaguzkowaniu zębów m.in. przez zastosowanie repozycyjnej szyny zgryzowej w leczniczym położeniu żuchwy. U chorych ze znacznie nasilonymi objawami bólowymi wskazane jest jak najszybsze wykonanie odręcznej tymczasowej szyny repozycyjnej. W dalszym etapie leczenia w zdecydowanej większości przypadków konieczne jest zastosowanie całodobowej, laboratoryjnie wykonanej, repozycyjnej szyny zgryzowej z tworzywa akrylanowego. Najlepsze efekty daje całodobowa szyna dolna, gdyż może ona być używana bez przerwy, również w czasie jedzenia (rycina Cool.


Rycina 8. Akrylanowa repozycyjna szyna zgryzowa w jamie ustnej


Szyny repozycyjne wymagają kilku- lub, w ciężkich przypadkach, wielomiesięcznego używania i regularnych wizyt kontrolnych mających na celu korektę ich powierzchni zwarciowych w miarę zmieniającego się położenia krążków stawowych i głów żuchwy. Po zakończeniu leczenia repozycyjną szyną zgryzową konieczna jest odbudowa zwarcia w nowym położeniu przestrzennym żuchwy w stosunku do szczęki w maksymalnym zaguzkowaniu zębów i odpowiednie prowadzenie chorego po zastosowaniu tego sposobu leczenia. Leczenie takie może być prowadzone wyłącznie przez wyspecjalizowanych stomatologów, gdyż nieprawidłowe ustalenie leczniczego położenia żuchwy i niewłaściwe wykonanie szyny repozycyjnej oraz nieumiejętne postępowanie w trakcie i po zakończeniu leczenia taką szyną może nie dać efektu, a nawet dramatycznie pogorszyć stan chorego.

W ciężkich stanach bólowych, o dużym nasileniu bólu, wskazane jest od pierwszej wizyty równoczesne leczenie farmakologiczne. Doświadczenie autorki wskazuje, że środki działające wyłącznie przeciwbólowo i przeciwzapalnie są u chorych z bólowym zespołem dysfunkcji narządu żucia nieskuteczne. U tych chorych konieczne jest bowiem ponadto rozluźnienie mięśni szkieletowych oraz zmniejszenie napięcia psychicznego. Lekiem spełniającym te warunki jest, przy braku przeciwwskazań, tetrazepam stosowany przez 3 tygodnie w niewielkich dawkach od 25-50mg wieczorem przed snem razem z odpowiednim leczeniem miejscowym. Chorzy są w stanie dobrać dla siebie odpowiednią dawkę i dlatego celowe jest rozpoczęcie kuracji od niższej dawki i jej zwiększenie w razie potrzeby. Z własnego doświadczenia wynika, że chorych należy zapoznać nie tylko z ogólnymi zasadami stosowania tego leku, ale uprzedzić również o możliwości wystąpienia znacznych zawrotów głowy i że w takich przypadkach powinni oni, w razie potrzeby wstania z łóżka w nocy, korzystać ewentualnie z pomocy osób drugich. Tetrazepam daje również dobre efekty w przypadku wystąpienia ostrego epizodu bólowego w ciągu dnia. Chorzy powinni jednak po zażyciu leku natychmiast się położyć.

Skojarzone, przedstawione wyżej, przyczynowe leczenie miejscowe i farmakologiczne z zastosowaniem tetrazepamu daje zdecydowanie lepsze i szybsze efekty aniżeli wyłączne stosowanie jednego z tych sposobów leczenia. Dotyczy to także chorych z bólową postacią dysfunkcji narządu żucia powikłaną odległymi objawami w obrębie kręgosłupa i kończyn i z objawami fibromialgii i bólu mięśniowo-powięziowego. Dobre efekty daje równoczesne zastosowanie fizjoterapii. Doświadczenie autorki wskazuje, że celowe jest, w przypadku bólu umiejscowionego w ssż czy w jego okolicy oraz występowania bólu w czasie ruchów żuchwy, równoczesne zastosowanie jonoforezy z lekiem przeciwbólowym i przeciwzapalnym na okolicę ssż. Sprawdzone przez autorkę metody leczenia fizjoterapeutycznego to ponadto elektrostymulacja, biofeedback i naświetlanie laserem. Zalecane są jeszcze inne ogólnie stosowane metody fizjoterapeutyczne z wyjątkiem tych, które nie mogą być stosowane w tej okolicy głowy (5).

Godna uwagi jest również terapia manualna, tj. ręczna repozycja krążka ssż. W takich przypadkach konieczne jest jednak precyzyjne określenie rodzaju przemieszczenia krążka przed zabiegiem. Ze względu na to, że repozycji krążka towarzyszy zmiana położenia głowy żuchwy, a tym samym zmiana układu przestrzennego żuchwy w stosunku do szczęki, połączona ze zmianą kontaktu zębów przeciwstawnych w maksymalnym zaguzkowaniu zębów, zabieg ten musi być przeprowadzony w ścisłej współpracy z odpowiednio przeszkolonym stomatologiem. Nieprzestrzeganie tych zasad może pogorszyć stosunki wewnątrzstawowe w ssż.

Nieodłącznym elementem leczenia chorych z dysfunkcją żuchwy jest stosowanie ćwiczeń mięśni narządu żucia po ustąpieniu ostrych objawów bólowych oraz ćwiczenia ogólne i rehabilitacja kręgosłupa, zwłaszcza u chorych z dysfunkcją układu ruchowego narządu żucia powikłaną bólami pasa barkowego, karku i dalszych odcinków kręgosłupa oraz z objawami bólowymi w odległych mięśniach i stawach (rycina 3,4) (4,42).

Wyniki leczenia

Nauka o układzie ruchowym narządu żucia znajduje się w ostatnich latach w stadium niezwykle dynamicznego rozwoju, związanego głównie z wprowadzeniem nowych metod diagnostycznych. Powoduje to występowanie znacznych, nieraz całkowicie przeciwstawnych, różnic w poglądach na etiologię i diagnostykę, a tym samym na różnice w sposobach leczenia dysfunkcji żuchwy i związanych z tym zaburzeń wewnątrzstawowych w ssż. Sprawia to, że w piśmiennictwie brak jednoznacznych ocen wyników leczenia. Dobrze udokumentowane są wyniki leczenia bólów głowy związanych z dysfunkcją narządu żucia (chewing muscle tension headache) (3,4). Leczy się je skutecznie w 60%, a w 30% uzyskuje się daleko idącą poprawę (3,4,17,31). Trzaski w ssż daje się ogółem wyleczyć w około 60%, w pozostałych przypadkach z reguły zmniejsza się po leczeniu ich częstotliwość i ulegają one znacznemu wyciszeniu (3,4,3Cool. Tak zwane trzaski odwrotne związane z doprzednim przemieszczeniem krążka leczy się skutecznie w 85% (3,4). Bóle karku można u chorych z objawami dysfunkcji układu ruchowego narządu żucia wg Morana wyleczyć skutecznie w 80% (3Cool. U ogółu chorych, tj. z uwzględnieniem przypadków z bólowym i bezbólowym zespołem objawów dysfunkcji, zgłaszających się do specjalistycznego leczenia stomatologicznego, uzyskuje się wg danych piśmiennictwa pozytywne wyniki w 85-93% (3,4). Jednak analiza wybranych przypadków z zaawansowanymi zaburzeniami wewnątrzstawowymi w postaci złożonych (tj. doprzednio-przyśrodkowych i doprzednio-bocznych przemieszczeń) krążka oraz prostych jego przemieszczeń w płaszczyźnie czołowej wykazała, że są to przypadki szczególnie trudne i wymające długotrwałego leczenia, zwłaszcza wtedy, gdy krążki stawowe są znacznie powiększone (rycina 2) (6). Zdarzają się jednak wyjątki od tej reguły (rycina 3,4). Objawy bólowe udało się u tych chorych, jak dotąd, wyleczyć skutecznie w 52,7%, w 41,6% zanotowano okresowe nawroty lub znaczące zmniejszenie nasilenia bólu z 7-8 do 2-3 w skali VAS, a w 5,6% leczenie bólu u tych chorych okazało się nieskuteczne (6). Szczególnie trudne do leczenia są przypadki połączone ze złym stanem psychicznym chorego (7,43).

Wyniki leczenia odległych objawów i ich omówienie

Nowym doświadczeniem jest leczenie chorych z dysfunkcją narządu żucia powikłaną odległymi objawami wskazującymi na fibromialgię lub rozległe bóle mięśniowo-powięziowe. W grupie 20 chorych z ciężką bólową postacią dysfunkcji narządu żucia o dużym nasileniu bólu (VAS 7-10) powikłaną odległymi objawami, stwierdzono w 11 przypadkach zespół objawów wskazujący na fibromialgię z objawami w układzie krążenia, oddechowym i (lub) pokarmowym i in. (40-42,46-53). U pozostałych 9 chorych zasięg odległych objawów był mniejszy, co może wskazywać na tzw. miejscową fibromialgię lub ból mięśniowo-powięziowy (rycina 3, 4). Pojęcie miejscowej fibromialgii jest co prawda dyskusyjne, jednak niektórzy autorzy uznają taką postać kliniczną fibromialgii (40-42,46-53). Ponadto stwierdzono, że punkty tkliwości dotykowej występują u osób z bólem rozlanym w różnej ilości (Croft i wsp. cyt. przez 40). Nie można również wykluczyć, że mniejsza od wymaganej liczba tkliwych punktów, opisana w piśmiennictwie, wskazuje na fibromialgię w okresie rozwoju.

U 9 chorych z odległymi objawami wskazującymi na fibromialgię uzyskano całkowite wyleczenie bólu i objawów towarzyszących. W jednym przypadku leczenie okazało się nieskuteczne. Trzech chorych nie było w stanie zaakceptować ani szyny repozycyjnej, ani innych aparatów odciążających lub ruchomych protez zębowych ze względu na zły stan psychiczny. Nie wyrazili oni również zgody na ukierunkowane leczenie psychiatryczne ani psychoterapeutyczne. U pozostałych 8 chorych uzyskano różnego stopnia poprawę. Są oni w trakcie leczenia.

Na uwagę zasługuje fakt, że objawy rozprzestrzeniają się u tych chorych od stawów skroniowo-żuchwowych w dół, a promieniowanie bólu odbywa się u nich odśrodkowo (rycina 3, 4) (46). Natomiast cofanie się objawów następuje od dołu ku górze lub najpierw po jednej, a potem po drugiej stronie (7,46). Godne uwagi jest również to, że nawroty bólu ograniczają się u tych chorych głównie do bólu twarzy, są krótkotrwałe i mają niewielkie nasilenie wynoszące w skali VAS od 2 do 3.

Warto podkreślić, że u wszystkich 20 chorych stwierdzono kliniczne objawy złożonego przemieszczenia krążków ssż.

Na 14 chorych, u których wykonano badania ssż metodą MR stwierdzono w 12 przypadkach obustronne i w 2 jednostronne złożone przemieszczenia krążków stawowych ssż. Własne badania stawów skroniowo-żuchwowych (ssż) metodą tomografii komputerowej przeprowadzone u 13 chorych tej grupy i w grupie kontrolnej 18 chorych ze złożonymi przemieszczeniami krążków ssż bez odległych objawów, wykazały statystycznie istotnie częstsze występowanie obustronnie różnych przemieszczeń głów żuchwy u badanych chorych, aniżeli w grupie kontrolnej (p<0,01). Wskaźnik asymetrycznego obciążenia ssż w maksymalnym zaguzkowaniu zębów wg Kleinrok wynosił w tych grupach odpowiednio 4,57 i 1,25 (54). Świadczy to o znaczącym zaburzeniu układu przestrzennego żuchwy w stosunku do szczęki i nieprawidłowym obciążeniu ssż w powstawaniu odległych objawów w układzie ruchowym i innych opisanych wyżej objawów ogólnych u chorych ze złożonymi przemieszczeniami krążków ssż.

Dla wyciągnięcia ostatecznych wniosków na temat roli zaburzeń w ssż spowodowanych długotrwałą dysfunkcją układu ruchowego narządu żucia i przeciążenia ssż w powstawaniu objawów fibromialgii i bólu mięśniowo-powięziowego, konieczne są dalsze badania i obserwacja chorych.

Zaznaczyć należy, że w dostępnym piśmiennictwie nie ma badań klinicznych dotyczących zarówno bliskich, jak i odległych objawów towarzyszących złożonym doprzednio-przyśrodkowym i doprzednio-bocznym przemieszczeniom krążka ssż oraz prostym ich przemieszczeniom w płaszczyźnie czołowej. Brak również badań nad możliwością leczenia tych objawów. Potrzeba prowadzenia badań nad występowaniem objawów fibromialgii u chorych z przemieszczeniem krążków ssż jest jednak sygnalizowana w piśmiennictwie stomatologicznym (47).

Poczynione dotąd własne badania i spostrzeżenia kliniczne wskazują, że głoszony w piśmiennictwie pogląd, iż dysfunkcja żuchwy i związane z nią zaburzenia wewnątrzstawowe w ssż należy traktować wyłącznie jako objawy towarzyszące fibromialgii, należy przyjmować z uzasadnioną ostrożnością (6-8,46,48-53).

Dotychczasowe wyniki własnych badań i podane wyżej obserwacje kliniczne wskazują bowiem, że zaburzenia te mogą być również przyczyną występowania objawów charakterystycznych dla zespołu fibromialgii (6-Cool.

Wiadomo, że dysfunkcja narządu żucia może spowodować wystąpienie bólu kręgosłupa szyjnego, a z drugiej strony zaburzenia w obrębie kręgosłupa szyjnego, mogą prowadzić do dysfunkcji ssż. Taka obustronna zależność jest uzasadniona z neurologicznego punktu widzenia i może dotyczyć również innych odległych objawów (4,7,33-3Cool.

Za przedstawionym podejściem do omawianego problemu przemawia również pogląd Mullera, wg którego w patogenezie fibromialgii istotną rolę odgrywa somatyczna choroba układu ruchu wywołująca długotrwałą stymulację bólową (54). Taką rolę może odgrywać przewlekły bólowy zespół dysfunkcji narządu żucia związany z przemieszczeniem krążków ssż i głów żuchwy.

Ponadto zarówno w etiologii dysfunkcji narządu żucia, jak i w rozwoju fibromialgii podstawowym czynnikiem etiologicznym jest stres (2-5,40,42,43,50). Również zaburzenia endokrynologiczne uważane są w obydwu przypadkach za istotny czynnik etiologiczny (4,5,23,Yunus cyt. przez 49,51,5 ). Także fakt, że nawykowe parafunkcje żuchwy stanowią podstawową przyczynę objawów związanych z zaburzeniami w układzie ruchowym narządu żucia, potwierdza podkreślaną przez Szczepańskiego rolę czynnika przeciążenia mięśni szkieletowych oraz innych tkanek narządu ruchu w patomechanizmie fibromialgii (53).

Niezależnie od przedstawionych rozważań teoretycznych istotne jest to, że u chorych z objawami fibromialgii czy bólu mięśniowo-powięziowego istnieje w przypadkach równoczesnego występowania zaburzeń czynności żuchwy, szansa wyleczenia tych objawów przez odtworzenie prawidłowych stosunków wewnątrzstawowych w ssż i przywrócenie prawidłowej czynności mięśni układu ruchowego narządu żucia.

Podsumowanie

Trudności w leczeniu zaawansowanych zaburzeń w ssż wskazują na potrzebę zapobiegania dysfunkcji narządu żucia oraz konieczność wczesnego ich rozpoznawania. Podstawową zasadą w profilaktyce tych zaburzeń jest zwalczanie prafunkcji żuchwy i ich przyczyn (4,9). Przedstawione proste zasady badania klinicznego czynności żuchwy pozwalają na wczesne rozpoznawanie tych zaburzeń zarówno przez lekarzy stomatologii, jak i lekarzy medycyny.

Ze względu na to, że w etiologii objawów dysfunkcji narządu żucia istotną rolę odgrywa szereg chorób ogólnych i że wiele z tych objawów towarzyszy również innym schorzeniom, konieczna jest współpraca interdyscyplinarna lekarzy stomatologów i lekarzy odpowiednich specjalności, w tym neurologów, neurochirurgów, internistów, endokrynologów, laryngologów, okulistów, ortopedów, reumatologów, rehabiltantów, specjalistów od medycyny manualnej, onkologów, psychiatrów oraz psychoterapeutów (23).

Dane zawarte w tym artykule oparte są w większości na wynikach badań zrealizowanych w ramach grantu KBN nr 6 PO5E 043 20.

Artykuł składa się z fragmentów książki na temat przemieszczenia krążka stawowego stawu skroniowo-żuchwowego, przygotowywanej do druku przez autorkę.

Piśmiennictwo:

1. Litko M., Kleinrok M.: Analiza częstości zgłaszania się do leczenia dzieci i młodzieży z dysfunkcją narządu żucia w latach 1987-1999. Prot. Stom. 2000, 5: 259-265.
2. Litko M.: Analiza potrzeby i skuteczności leczenia dysfunkcji narządu żucia u młodocianych. Praca doktorska, AM Lublin 2003.
3. Kleinrok M.: Diagnostik und Therapie von Okklusionsstorungen. Mit vielen praktischen Beispielen unter Verwendung des Funktiographen. Quintessenz Verlags, Berlin, Chicago, London, Sao Paulo, Tokio 1986.
4. Kleinrok M.: Zaburzenia czynnościowe układu ruchowego narządu żucia. Sanmedica, Warszawa 1992, wyd. IV.
5. Koeck i wsp.: Zaburzenia czynnościowe narządu żucia. (red. T. Maślanka). Urban Partner, Wrocław 1997, wyd. I.
6. Kleinrok M.: Orofacial pain connected with TMJ disc displacement. FDI World Dental Congress, Australia, Sydney 2003, wykład plenarny, streszczenie.
7. Kleinrok M., Węgłowska A., Janczarek M.: Obustronne przyśrodkowe przemieszczenie krążków stawowych stawów skroniowo-żuchwowych. Prot. Stom. 2003, 2: 76-84.
8. Kleinrok M., Kleinrok J.: Podział i rozpoznawanie kliniczne przemieszczeń krążka stawowego stawu skroniowo-żuchwowego w maksymalnym zaguzkowaniu zębów. Prot. Stom. 2000, 4: 185-194.
9. Kleinrok M.: O szkodliwości i potrzebie masowego zwalczania parafunkcji narządu żucia. Zdrowie Publ. 1991, 4: 152-158.
10. Kleinrok M. i wsp.: Investigations on prevalence and treatment of fingernail biting. J. of Craniomandibular Praxis CRANIO 1990, 1: 47-50.
11. Krakowiak K. i wsp.: Nawykowe żucie gumy a dysfunkcje układu ruchowego narządu żucia. Prot. Stom. 1996, 6: 360-366.
12. Kleinrok J., Kleinrok M.: Jatrogenny bólowy zespół dysfunkcji narządu żucia po leczeniu protezami stałymi. Prot. Stom. 2001, 5: 265-273.
13. Szczepański L.: Zespół powtarzanych naprężeń. Sympozjum - Postępy w patogenezie, diagnostyce i terapii schorzeń reumatycznych. Białystok 1997: 21-28.
14. Rosner D., Goldberg G.T.: Condylar retruded contact position and intercuspal position in dentulous patients. Part II Patients classified by anamnestic questionnaire. J. Prosthet. Dent. 1986, 3: 359-368.
15. Wabeke K.B. i wsp.: Temporomandibular joint clicking: a literature overview. J. Craniomandib. Disord. Facial Oral Pain. 1989, 3: 163.
16. Jensen R. i wsp.: Prevalence of oromandibular dysfunction in a general population. J. Orofac. Pain 1993, 2: 175-182.
17. Kleinrok J. i wsp.: Badania nad częstością występowania bólów głowy związanych z dysfunkcją układu ruchowego narządu żucia. Neur. Neurochir. Pol. 2000, 3: 475-486.
18. McCarty W.L.: Diagnose und Therapie der inneren Verlagerung von Diskus und Kondyle. In.: Solberg W.K., Clark G.T.: Das Kiefergelenk, Diagnostik und Therapie. Quintessenz Verlags GmbH Berlin, Chicago, London, Rio de Janerio, Tokyo 1983.
19. Freesmeyer W.B.: Funktionelle Befunde im orofazialen System und deren Wechselwirkung. Carl Hanser Verlag, Monachium, Wiedeń 1987.
20. Kleinrok M. i wsp.: Badania nad przemieszczeniem krążka stawowego stawu skroniowo-żuchwowego w płaszczyźnie czołowej - doniesienie wstępne. Prot. Stom. 2001, 2: 71-79.
21. Kleinrok M. i wsp.: Przemieszczenie krążków stawów skroniowo-żuchwowych i głów żuchwy w płaszczyźnie czołowej w maksymalnym zaguzkowaniu zębów. Badania metodą rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej. Czas. Stomat. 2003, 8: 543-553.
22. Schellhas K.P. i wsp.: Facial pain, headache and temporomandibular joint inflammation. Headache 1989, 4: 228-232.
23. Kleinrok M.: O potrzebie uwzględnienia zaburzeń czynności układu ruchowego narządu żucia w ogólnym badaniu chorych. Pol. Tygod. Lekar. 1991, 45: 908-910.
24. Kleinrok M. i wsp.: Badania nad zależnością pomiędzy doprzednim przemieszczeniem krążka stawowego a ułożeniem głowy żuchwy w stawie skroniowo-żuchwowym. Prot. Stom. 2000, 2: 71-79.
25. Yatani H. i wsp.: The validity of clinical examination for diagnosing anterior disc displacement without reduction. Oral. Surg. Oral Med. Oral. Pathol. Oral Radiol. Endod. 1998, 85: 654-660.
26. Kleinrok M. i wsp.: Analiza przyczyn znacznego ograniczenia doprzedniego ruchu żuchwy u chorych z zespołem dysfunkcji narządu żucia. Prot. Stom., 1997, 3: 130-136.
27. Katzberg R.W. i wsp.: Anatomic disorders of the temporomandibular joint disc in asymptomatic subjects. J. Oral. Maxillofac. Surg. 1996, 2: 147-153.
28. Drum R. i wsp.: Spectral analysis of temporomandibular joints. J. Prosthet. Dent. 1987, 4: 485-494.
29. Mumford J.M.: Role of the dentist in trigeminal neuralgia. Pain 1978, 5: 83-88.
30. Csaplaros Z.: Ten year longitudinal study in treatment of trigeminal neuralgia caused by temporomandibular joint dysfunction. The Proceedings of the European Prosthodontic Association, Eight Annual Meeting, Budapest, Hungary 1985, 8: 56.
31. Karasiński A.: Badania nad zależnością pomiędzy bólami twarzy a zaburzeniami w układzie ruchowym narządu żucia. Praca habil. ŚAM Katowice 1986.
32. Rusiecki R.S.: Chest pain as a result of temporomandibular disorder (TMD). J. Prosthet. Dent. 1985, 5: 705-711.
33. Steigerwald D.P. i wsp.: A retrospective evaluation of the impact of temporomandibular joint arthroscopy on the symptoms of headache, neck pain, shoulder pain, dizziness and tinnitus. Cranio, 1996, 1: 46-54.
34. Sipila K. i wsp.: Temporomandibular disorders, occlusion and neck pain in subjects with facial pain: a case control study. Cranio 2002, 3: 158-164.
35. Ciancaglini R. i wsp.: Association of neck pain with symptoms of temporomandibular dysfunction in the general adult population. Scand. J. Rehabil. Med. 1999, 1: 17-22.
36. Gelb H.: Clinical menagement of head, neck and TMJ pain and dysfunction. W. B. Saunders Co., Philadelphia 1985.
37. Rocabado M.: Biomechanical relationship of the cranial, cervical and hyoid regions. J. Craniomandibular Pract. 1983, 4: 64-70.
38. Moran J.H. i wsp.: Statistical analysis of an urban population of 236 patients with head and neck pain. J. Periodontol. 1979, 2: 66-74.
39. Travell J.: Temporomandibular joint pain referred from muscles of the head and neck. J. Prosthet. Dent. 1960, 10: 745-751.
40. Bennett R. M.: Nowe koncepcje w neurobiologii bólu przewlekłego - nieprawidłowe przetwarzanie informacji czuciowej w fibromialgii. Ból 2003, 1: 12-25.
41. Domżał T.M.: Samoistne bóle mięśniowe. Ból 2001, 2: 22-26.
42. Okifuji A., Turk D.C.: Fibromyalgia syndrome: prevalent and perplexing. Pain Clinical Updates 2003, 3: 1-4.
43. Kleinrok M. i wsp.: Analiza wyników przyczynowego leczenia stomatologicznego chorych z rozpoznaniem psychogennego bólu twarzy i (lub) głowy. Post. Psychiat. Neurol. 2000, 1: 79-86.
44. Worz R.: Pain In depression-depression in pain. Pain Clinical Updates 2003, 5: 1-4.
45. Kleinrok M.: Leczenie wstępne bólowego zespołu dysfunkcji narządu żucia. Mag. Stomatol. 2002, 5: 12-16.
46. Maleki J. i wsp.: Formy rozprzestrzeniania sie wieloobjawowego miejscowego zespołu bólowego typu I (odruchowej dystrofii współczulnej). Ból 2001, 3: 33-41.
47. De Laat A.: Temporomandibular disorders as a source of orofacial pain. Acta neurolog. 2001, 101: 26-31.
48. Eriksson P.O. i wsp.: Symptoms and signs of mandibular dysfunction in primary fibromialgia syndrome (PSF) patients. Swed. Dent. J. 1988, 4: 141-149.
49. Hedenberg-Magnusson B. i wsp.: Presence of orofacial pain and temporomandibular disorders in fibromyalgia. Swed. Dent.J. 1999, 5-6: 185-192.
50. Chudzik D., Szczepański L.: Psychologiczne aspekty fibromialgii. Reumatol. 2003, 38: 1-6.
51. Stępniak C.: Badania nad zespołem fibromialgii: historią naturalną, problemami leczniczymi, jakością życia chorych oraz rolą niektórych czynników endokrynnych. Praca doktorska, AM Lublin 2000.
52. Szczepański L., Walewski W.: Występowanie zespołu fibromialgii u ludności wiejskiej. Med. Ogólna 1995, 1-7.
53. Kleinrok M. i wsp.: Bólowy zespół dysfunkcji narządu żucia u chorych z osteoporozą. Prot. Stom. 1999, 6: 328-335.
54. Kleinrok M. i wsp.: Odległe objawy w narządzie ruchu u chorych ze złożonymi przemieszczeniami krążków stawowych stawów skroniowo-żuchwowych i głów żuchwy w maksymalnym zaguzkowaniu zębów - doniesienie wstępne. XXII Konferencja Naukowo-szkoleniowa Sekcji Protetyki PTS, Łagów Lubuski 2004, streszczenie.
55. Muller W.: Generalised tendomyopathy. Clinical aspects, follow-up and differential diagnosis. Z. Rheumatol. 1990, 11: 21.


Post został pochwalony 0 razy
Powrót do góry
Zobacz profil autora
nones
Gość






PostWysłany: Śro 19:08, 27 Paź 2010    Temat postu: ruchomy krążek

Witam!
Mam od roku poważny problem, z którym nie potrafię sobie poradzić. mniej więcej na przełomie sierpnia 2009 roku spotkałam się z ogromnym bolem głowy, który trwał jakieś 2 tygodnie. Bol był do tego stopnia silny, że potrafił obudzić mnie w nocy. Bol się nasilał i przy okazji przeszedł na ucho. Jak się okazało później moja żuchwa przy otwieraniiu uciekała na lewą stronę.
Dziś sytuacja wygląda w ten sposób, że nie umim otworzyć ust więcej niż 2 cm, co gorsza ból żuchwy, mięśni, gardła, ból głowy i ucha bardzo się nasilił. Zaczyna boleć mnie druga strona i troszkę się obawiam.
Leczyłam się prywatnie w Gliwicach, lecz lekarz prowadzący troszkę naciągnoł mnie na olbrzymie koszty, a rezultat byl taki, że kupiłam szynę, która bardzo mocno skaleczyła moje dziasła i zęby, nie dajac przy tym żadnego innego efektu. Wizyta co dwa tygodnie by usłyszeć słowa "bez zmian" i za to trzeba było 150 zł zapłacić. Pan doktor chciał mi zrobić botoks, aby troszkę zwiotczyć mięsień lecz się nie zgodziłam. Rozpoznanie było takie: Bruksizm, krązek wypadł. Niestety zero jakichkolwiek na to dowodów, badań itd.

Skończyłam leczenie prywatne i przeszłam na państwowe.
Byłam u laryngologa, który potwierdził zdrowotność uszu i dał mi skierowanie do chirurgi szczękowo twarzowej, jednak zapisy są na kwiecień. W czwartek będę jechać do szpitala do poradni by mogli mnie troszkę szybciej przyjąć.
Proszę o jakieś porady i wskazówki, może ktoś już z was to przeżywał. Jak to leczyć (wyleczyć) gdzie się udać i co gorsza czy zawsze musi się to kończyć operacją?
Ból jest coraz gorszy i już nie do wytrzymania..
Powrót do góry
Gosia
Gość






PostWysłany: Śro 21:29, 26 Sty 2011    Temat postu: staw skroniowo -żuchwowy

Witam, poszukuję osób zainteresowanych założeniem stowarzyszenia w celu zbadania skali liczby chorych osób, u których występują objawy bólowe umiejscowione w obrębie twarzy i głowy a związane są z zaburzeniami w stawach skroniowo - żuchwowych.
Ponieważ wydaje się, że skala osób dotkniętych dysfunkcjami narządu żucia jest znaczna celowym jest objęcie ich profilaktyką i leczeniem w ramach opieki przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Osoby zainteresowane proszę o kontakt na: [link widoczny dla zalogowanych]

Mile widziane osoby z terenu woj. lubelskiego.
Powrót do góry
Wyświetl posty z ostatnich:   
Napisz nowy temat   Odpowiedz do tematu    Forum NIE DAJMY SIę BRUKSIZMOWI Strona Główna -> CIEKAWE LINKI NA TEMAT BRUKSIZMU Wszystkie czasy w strefie EET (Europa)
Strona 1 z 1

 
Skocz do:  
Możesz pisać nowe tematy
Możesz odpowiadać w tematach
Nie możesz zmieniać swoich postów
Nie możesz usuwać swoich postów
Nie możesz głosować w ankietach


fora.pl - załóż własne forum dyskusyjne za darmo
Powered by phpBB © 2001, 2002 phpBB Group
Regulamin